Wniosek o wsparcie w zakresie implantów ślimakowych

Złóż wniosek o bezpłatną konsultację ze specjalistą od implantów ślimakowych z Advanced Bionics.

The form has been submitted successfully!

Thank you for contacting us to assist with your hearing solutions. Count on us—a community of hearing health professionals and recipients of cochlear implants—to help you Hear and Be Heard™. A representative from Advanced Bionics will be in touch soon!

If your request needs immediate attention or you have additional questions, please contact Hear@AdvancedBionics.com.
Toll Free Phone: +1.866.844.HEAR (4327) US and Canada

Informacje o klinice

Nazwa kliniki

"Referring HCP Name" must be provided.

Adres e-mail kliniki

"Clinic Contact Email Address" must be provided.

Informacje o kliencie

Imię klienta

"Customer First Name" must be provided.

Nazwisko klienta

"Customer Last Name" must be provided.

Numer telefonu klienta

"Customer Phone Number" must be provided.

Adres e-mail klienta

"Customer Email" must be provided.

Kod pocztowy klienta

"Zip/Postal" must be provided.

Informacja o ochronie prywatności Potwierdzam, że jako podmiot świadczący opiekę zdrowotną objęty ustawą o przenoszeniu ubezpieczeń zdrowotnych i odpowiedzialności za nie (HIPAA) (a) przedstawiłem klientowi treść praktyki prywatności i (b) uzyskałem odpowiednią zgodę, która może być wymagana do ujawnienia chronionych informacji zdrowotnych (PHI) Advanced Bionics i/lub jej spółkom zależnym i stowarzyszonym w celu niezależnego dostarczania pacjentowi informacji o produktach i usługach Advanced Bionics.

Więcej informacji znajdziesz w Polityce Prwatności Advanced Bionics.

Dane kontaktowe Chcę otrzymywać informacje na temat najnowszych wiadomości, produktów, usług i wydarzeń

Chcę otrzymywać informacje o aktualizacjach produktów oraz inne informacje od firmy AB za pośrednictwem:

This field is required